市政府办公室转发市卫生局关于全市

　　新型农村合作医疗补偿方案调整工作意见的通知

　　各市（区）人民政府，泰州医药高新区管委会，市各有关部门：

　　泰州市卫生局制定的《全市新型农村合作医疗补偿方案调整工作意见》已经市政府同意，现印发给你们，希认真遵照执行。

　　泰州市人民政府办公室

　　                  2014年1月28日

　　全市新型农村合作医疗补偿方案调整工作意见

　　市卫生局

　　为全面贯彻实施《江苏省新型农村合作医疗条例》，不断提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金运行效益和群众实际受益水平，根据国家和省关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革意见的有关精神，现就做好全市新农合补偿方案调整工作提出如下意见：

　　一、提高人均筹资标准

　　各市（区）、泰州医药高新区要按照不低于当地农村居民人均纯收入的3%且高于国家最低筹资要求设定人均筹资标准。2014年，各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年不低于320元，个人缴费提高到每人每年不低于80元。

　　二、合理制定补偿方案

　　（一）门诊补偿

　　门诊统筹基金不低于人均80元，主要用于参合人员在镇村两级医疗卫生机构普通门诊医药费用的补偿，其中用于村级门诊补偿费用不低于门诊统筹基金的50%，补偿比例力争达到50%，并高于镇级门诊补偿比例，中药饮片门诊报销比例提高10个百分点。开展乡村医生签约服务的村卫生室门诊总额标准应适当高于非签约服务的村卫生室，村卫生室一般诊疗费调整到10元，新农合支付8元。县及县以上医疗机构的普通门诊费用不予报销；鼓励开设日间病房、门诊手术，其报销比例参照同级别医疗机构住院补偿标准执行。

　　（二）住院补偿

　　乡镇卫生院设定的住院补偿起付线一律设定为300元，政策补偿比保持在85%，县级医院为70%，市级定点医疗机构住院费用补偿比50-55%，其它市级及省级定点医疗机构在泰州市级基础上下降10个百分点。

　　国产医用耗材、一般检查等单个计价单位的定价超过500元部分，按照80%的比例纳入可报范围，严格控制使用进口医用耗材、开展大型检查，按照不超过60%的比例纳入可报范围，再按照规定比例补偿，合理确定封顶线。　　

　　（三）大病保险补偿

　　2014年各市（区）应建立大病保险制度，大病保险覆盖所有参合人员。严格执行省定新农合大病保险合规医疗费用范围，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，具体支付比例由各地确定。做好大病保险与重大疾病保障的衔接。

　　（四）最高支付限额和保底补偿

　　各地新农合最高支付限额按照不低于当地农村居民上一年度人均纯收入的8倍且不低于10万元的标准确定。对于办理转诊手续转外就医的参合人员，采取保底补偿的办法，确保参合人员的实际受益，对经审核属于合理治疗的医药费用，保底补偿的实际补偿比例不低于35%。

　　符合重大疾病保障以及大病保险救治条件的患者，其实际补偿额不受当地新农合最高支付限额的限制。

　　三、落实配套管理措施

　　（一）推进新农合混合支付方式改革，提高新农合资金效益

　　以市（区）为单位，全面实施住院按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式改革，切实做到定点服务机构和住院病种的全覆盖；在乡村卫生机构全面开展门诊总额预付制改革，建立按全科团队或乡村医生签约人头和就诊人头综合付费的门诊付费制度。完善定点医疗机构信用等级评价体系，加强核心运行指标监测，适时调整不合理的支付标准，促进定点医疗机构主动参与做好支付方式改革工作。

　　（二）加强转诊管理，做好异地补偿结报服务

　　各地要探索建立双向转诊服务机制，促进新农合基金支出重心下移，引导参合群众就近就医，实现资金使用效益最大化。加强转外就诊审核管理，县级市范围内参合人员到外地就诊，应办理转诊手续，优先转市级（三级）定点医疗机构诊治。市区参合人员至市级（三级）定点医疗机构就诊，应尊重群众就医选择，主要通过差别化补偿政策进行引导，到市外就诊，须办理转诊手续。市（区）合管办应向批准转外就医的参合人员履行告知义务，提供《新农合转外就医告知书》，介绍统筹地区以外医疗机构选择范围、报销材料目录清单、结报流程、补偿范围和比例以及相关法律责任等事项，接受参合人员的咨询。加强异地就医联网即时结报服务和运行动态管理，不断扩大转外预约就医和出院即时结报受益面，对异地居住人员做好登记备案工作，明确相关管理规定和异地就医补偿政策。

　　（三）强化新农合精细化管理，提高新农合服务能力

　　各地要积极创造条件，加强新农合专业管理队伍建设，严格人员准入。要加强对新农合管理人员政策法规、基本理论和基本操作技能培训，提高其服务能力和水平。加强新农合信息网络建设，年内新农合网络要覆盖到所有村卫生室，并实现与省、市级定点医疗机构互联互通。积极开展先进合管办创建，健全管理制度，不断改善服务条件，切实改进工作作风，提高办事效率。加强对定点医疗机构审核管理，严格合理检查、合理用药、合理治疗的考核，控制医疗费用不断上涨的势头。对各定点医疗机构服务行为开展网上监管与现场审核相结合，防止冒名顶替及挂床等现象的发生，切实管好用好新农合资金。

　　提高参合人员补偿受益水平是深化医药卫生体制改革的重要任务，是保障和改善民生的具体体现。各地要根据本通知精神，结合当地实际，抓紧做好2014年度新农合补偿方案的调整工作。各市（区）制定的2014年度新农合补偿政策，及时报市卫生局备案。

　　泰州市人民政府办公室                       2014年1月28日印发