各市（区）人民政府，泰州医药高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，提升全市城乡居民医疗保障水平，促进社会和谐发展，现提出以下意见。

一、目标任务

（一）总体要求。认真贯彻落实中央、省、市关于深化医改的有关精神和建立城乡统一的居民基本医疗保险制度要求，按照市政府办公室《关于做好整合城乡居民基本医疗保险制度的通知》（泰政办发〔2015〕124号）精神，切实推进城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，进一步优化职能配置和机构设置，全面建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，努力实现覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。促进全市城乡居民医疗保障更加公平，管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。

（二）基本原则。城乡居民基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；坚持城乡统筹、逐步实现市级统筹，不断缩小区域之间的差距；坚持以基本医疗保险和大病保险为基本，加强与医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等相衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性；坚持统一规划、整体推进、逐步统一，分级负责；基金管理坚持以收定支、收支平衡、略有结余，切实保障基金安全。

（三）目标任务。2016年底前，各市（区）全面完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗经办管理整合工作，建立统一的城乡居民医保制度。2017年1日1日起，执行统一的城乡居民基本医疗保险政策。积极推进分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，完善针对不同级别医疗机构的差异化支付政策，实行基层首诊和双向转诊制度。结合分级诊疗制度推进家庭医生签约服务，医保支付政策向基层医疗机构和符合分级诊疗制度的就医人员倾斜。对未执行首诊就医管理规定的，各地可适当提高个人自付比例，引导参保居民到基层医疗卫生机构就医。到2017年底前，参保居民城乡区域内就诊比例达到90%以上，支付基层医疗卫生机构医保基金占当年筹资总额的30%以上。

二、政策规定

（一）参保覆盖范围。泰州市城乡居民基本医疗保险的参保对象为具有本市户籍的城乡居民或持有当地居住证的非本市户籍人员，各类学校（含幼儿园、托儿所）就读的在校生不受户籍限制（以上对象以下简称参保居民）。建立城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的衔接机制。城镇职工基本医疗保险、城乡居民医保不得重复参保，待遇不得重复享受。

（二）建立筹资机制。参保居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法筹集。坚持政府补助与个人（家庭）缴费相结合，建立结构统一、分担合理、动态调整、稳定可持续的居民基本医疗保险筹资机制，根据经济社会发展和居民收入水平逐步提高筹资标准，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重。各市（区）可根据实际制定差别缴费、差别待遇即“一制两档”的居民缴费和待遇享受制度，用2至3年时间过渡到同一筹资标准、同一待遇标准即“一制一档”，有条件的市（区）可直接试行“一制一档”。实行“一制两档”的地区，要将居民缴费标准与待遇享受水平相挂钩。城乡居民基本医疗保险制度按照自然年度参保，允许城乡居民自愿选择缴费档次。自愿选择缴费档次后，在一个缴费年度内不允许变更。 

农村“五保”对象、城市“三无”人员、城乡享受最低生活保障对象等参保居民的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以补助。

（三）稳定待遇水平。各市（区）应在综合考虑当地经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素的基础上，合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额。政策范围内统筹基金支付最高支付限额不得低于医改的要求。政策范围内住院医药费用基金平均支付比例在75%左右，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，建立待遇水平动态调整机制，适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距。

1．门诊医疗待遇。

关于门诊统筹待遇。参保居民全部纳入门诊统筹制度的保障范围，按照不同缴费档次享受相应待遇水平。门诊统筹实行参保人选择乡镇卫生院（社区卫生服务中心）定点管理，一年一定。参保人在选择的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊就医时发生的医疗费用按照门诊统筹有关规定支付。门诊统筹所需资金从居民医保基金划拨，一般控制在居民医保基金总额的15%左右，逐步提高到30%，单独核算、单独管理。门诊统筹基金重点解决参保居民在基层定点医疗机构门诊多发病、常见病医疗费用。参保居民在定点基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，原则上基金支付比例在50%左右，一个医保结算年度内实行封顶。

关于门诊慢性（特殊）病种。在基金承受能力许可的情况下，各市（区）可根据实际，对按低档缴费的参保居民继续实施门诊慢性病种待遇，逐步将门诊慢性病种与门诊统筹政策进行衔接。对参保居民按照不同缴费档次规定的特殊病种，其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用参照各自缴费档次规定的住院标准补偿，同一结算年度内只收一次起付标准。

2．住院医疗待遇。全市应按照城乡居民医疗保险缴费档次不同，合理确定相应的住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额。参保人员因病情需要并经首诊定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）同意转诊至上级定点医疗机构就医的，其医保内住院费用累加计算并只需补足起付标准；参保人员经上级定点医疗机构治疗后需转回本统筹区（居民为首诊定点）一级乡镇卫生院（社区卫生服务中心）继续康复治疗的（限48小时内），其医保内住院费用累加计算并不再支付起付标准。按照部、省要求开展异地就医结算工作。将儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围，并确保待遇水平不降低。

（四）统一大病保险。建立城乡居民大病保险制度，达到起付标准以上的政策范围内大病保险住院医疗费用支付比例不低于50%，上不封顶。

（五）统一生育医疗待遇。所有参加城乡居民医疗保险的孕产妇符合国家计划生育政策的生育医疗费用，给予其不低于1200元的生育医疗费用定额补助。凡住院分娩医疗费用低于定额补助标准的，按实补助；高于定额补助标准的，按定额标准补助。住院分娩有合并症、并发症的，其相关医疗费用按住院报销政策执行，但不再享受定额补助。

（六）实行目录管理。城乡居民医疗保险药品目录统一执行《江苏省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，按照省卫计委、人社厅等六部门关于慢性病延续性治疗药物的相关规定纳入报销范围。诊疗项目、服务设施范围统一执行《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》，三项医保目录范围内乙类目录支付标准由各市（区）根据实际确定。依据国家和省基本医疗保险用药管理和基本药物制度有关规定实行动态调整。

（七）加强定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将符合条件的原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围。强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。将城乡居民就医统一纳入医疗服务监控系统管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。及时查处和纠正违规行为，建立反欺诈机制，对定点医疗机构、执业医师、参保居民骗取基金的行为，依法予以查处。

（八）完善信息系统。依托金保工程，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，建立全市统一的医疗保险信息系统。

（九）统一基金管理。将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗历年结余基金、风险金和当期征缴基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线统一管理，任何单位和个人不得挤占挪用。建立基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。

城乡居民医保基金支出由各统筹地区医疗保险经办机构根据基金使用进展情况编制年度预算，按月向各统筹地区财政部门报送用款计划，审核后及时拨付。

（十）加强经办管理。建立健全市、市（区）、乡、村统筹城乡医疗保险四级服务网络，加强基层劳动保障工作平台建设，拓展基层劳动保障平台医疗保险服务功能。做好城乡居民参保登记、信息采集和政策宣传等基础性工作。全面启动医疗保险“一窗式”服务，推进“前台受理、后台流转、限时办结、网上支付”的医疗费用结报模式，努力提高窗口服务效能。

（十一）深化支付方式改革。各市（区）要积极推进在总额控制下，以按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。加快推进医保经办机构与医疗机构谈判协商机制的落实，通过谈判协商，确定年度总额控制指标、医疗费用付费方式、各种支付方式不同支付标准及结算时间等，建立风险分担和激励约束机制。

 三、组织实施

（一）加强组织领导。各市（区）人民政府及有关部门要充分认识整合城乡居民医保制度的重要性，落实中央、省和市委、市政府关于城乡居民基本医疗保险制度的决策部署；各市（区）人民政府要加大对城乡居民医保制度整合工作的统筹协调，指导督办本区域城乡居民医保制度的实施工作，及时研究解决组织实施过程中的问题。

（二）明确责任分工。人社、财政、卫计等相关部门要各司其职、密切配合，在拟定政策、组织实施、监督检查、基金筹集、基金监督、规范医疗服务等方面通力合作、形成合力，做好城乡居民医保制度实施工作。

（三）认真组织实施。各市（区）要将整合城乡居民基本医疗保险制度作为全面深化改革的重要工作，统筹谋划安排，制定整合工作绩效考核评估办法并抓好落实。建立工作调度和定期通报制度，实施动态监测、定期通报、督导考核，确保整合工作顺利完成。市区城乡居民医疗保险实施办法由市人社局、财政局、民政局、卫计委负责制定。

（四）做好舆论宣传。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡基本医疗保险的重要意义和整合后的具体政策。要认真做好相关工作，积极化解可能出现的矛盾，确保组织实施工作顺利推进。

                                                 泰州市人民政府办公室

                                                   2016年10月31日