各市（区）人民政府，泰州医药高新区管委会，市各有关部门、单位：

《泰州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

             泰州市人民政府

                     2017年6月1日

泰州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案

根据《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号），我市为全国生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点城市之一。结合本市实际，现就做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施试点工作制定以下方案。

一、指导思想

认真贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神和习近平总书记系列重要讲话精神，以习近平总书记治国理政新理念新思想新战略为指引，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，进一步强化改革意识，推进两项保险合并实施，通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。

二、基本原则

遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，统筹兼顾两项保险合并实施的可行性和可持续性，按照“统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务以及职工生育期间的生育保险待遇不变”的“四统一、一不变”的要求，坚持市级统筹，进一步完善现有信息系统，建立统一的生育保险和职工基本医疗保险数据库，加强内部控制和外部监管，确保两项保险合并后基金安全运行。

三、目标要求

通过一年时间试点两项保险合并实施，进一步加大生育保险的扩面力度，实现应保尽保。总结评估试点经验，为国家探索适应我国经济发展水平、优化保险管理资源、促进两项保险合并实施的制度体系和运行机制提供参考。

四、试点范围和试点时间

全市行政区域内统一开展两项保险合并实施试点工作，自2017年7月1日开始，试点期限一年。

五、试点内容

（一）统一参保登记。全市在2017年6月底前将符合条件的参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，实现应保尽保。

（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，新的用人单位职工基本医疗保险费率按照原生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定，灵活就业人员参加职工基本医疗保险仍按原职工基本医疗保险费率缴费。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照“以支定收、收支平衡”的原则，探索建立生育保险和职工基本医疗保险合并实施后费率确定和正常调整机制。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，试点期间，不再单列生育保险基金收入，而在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。两项保险合并实施后的职工基本医疗保险基金实行预算管理，并仍按照市级统筹要求实行风险调剂金制度。各市（区）在每季度末15日内，按照各地上季度实际征缴的职工基本医疗保险统筹基金的3%提取风险调剂金，并解缴至市级财政社保专户。风险调剂金规模达到各市（区）职工基本医疗保险上一年度的统筹基金支付水平时，可暂停上解；若因使用而导致风险调剂金规模下降的，应当恢复上解，直到达到规定的规模。

各地应定期分析基金运行的数据指标变化情况，探索建立健全基金风险预警机制，加强基金风险的预警预判，查找漏洞和问题。坚持基金收支运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保合并后基金安全运行。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构统一与定点医疗机构签订两项保险合并实施后的医疗服务协议，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务与医疗保险服务的监管。统一执行江苏省职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险、生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围。　　

（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施应当统一经办管理，规范经办流程。生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责，工作经费列入同级财政预算。依托我市“金保工程”信息网络平台，完善现有信息系统，规范数据标准，统一数据口径，在规定时间内完成生育保险和职工基本医疗保险参保人员信息基础数据整合工作，建立统一的生育保险和职工基本医疗保险数据库，实行信息系统一体化运行，确保及时准确反映生育待遇享受人员、基金运行、待遇支付等方面情况，实现职工基本医疗保险业务经办工作实时结算。进一步开发运用信息系统统计分析功能，建立核心数据指标体系，定期分析基金运行的数据指标变化情况，切实为两项保险合并后的平稳实施夯实基础。

（五）职工生育期间的生育保险待遇不变。生育保险待遇和生育津贴支付标准按照《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》和《江苏省职工生育保险规定》等法律法规执行，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员发生的符合规定的生育医疗费用纳入职工基本医疗保险基金支付范围。

六、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院做出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各地有关部门应当高度重视，加强领导，密切配合，推动试点工作有序进行。人社、财政、卫生计生等部门要会同有关方面加强对各地试点工作指导，及时研究解决试点中的困难和问题。

（二）精心组织实施。各市（区）要按照本次试点实施方案确定的目标要求，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。

（三）加强政策宣传。坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，加强宣传，让社会公众充分了解两项保险合并实施的相关规定，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

（四）做好总结评估。各市（区）要及时梳理试点过程中发现的重要问题和有效做法，为全面推行两项保险合并实施工作奠定基础。对试点工作开展情况、实施效果、群众满意程度等内容进行动态评估与运行分析，试点期满后进行全面总结评估并上报。