2020年12月22日凌晨1时50分许，兴化市泰州明锋资源再生科技有限公司发生一起爆燃事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约773万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，泰州市应急管理局牵头会同市公安局、总工会、生态环境局组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委派兴化市纪委监委）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

泰州明锋资源再生科技有限公司（以下简称：明锋公司），略。

（二）事发车间概况

明锋公司主要设有烘干车间、烧结车间、熔炼车间、危废仓库。其生产工艺流程为：酸洗污泥→烘干窑→回转窑→熔炼电炉→再生镍铁合金。发生事故的熔炼车间工艺楼共5层，一楼安装一台规格型号为25500KVA的熔炼炉，炉壳直径12.8米，炉膛直径10.6米，高5米（容积400方）。主要利用电级棒加温熔炼经过烘干烧结后的酸洗污泥颗粒，产生再生镍铁合金和炉渣。熔炼炉东侧、北侧分别设有出液态合金口和出渣口；二楼为控制操作层，设有手动放料装置和控制室，控制室内设休息长椅；三楼设置3台变压器；四楼设有13个料仓，每个料仓容量约1吨；五楼设有电极糊加料口。（车间分布见图一）

（三）事故勘验情况

1．监控显示：2020年12月22日凌晨1时50分左右，明锋公司熔炼炉炉底、炉门和电极口涌出大量浓烟，炉门串出的烟气中有火苗，炉底周边区域逐步出现液态合金和炉渣，随后发生爆炸。

2．炉门观察：从熔炼炉上方平台的炉门观察，可以看到炉内上方四分之三部位，该部位未发现爆炸痕迹，仅存在高温液态合金和炉渣从炉门喷溅现象。

3．炉外勘验：熔炼炉炉底工字槽钢有不同程度的塑性变形，特别是西南方位工字槽钢弯曲变形严重，炉底出现下沉，被合金钢水侵蚀烧穿，炉内液态合金和炉渣从炉底流出，沿南侧变压器室墙壁向两侧呈火山岩流淌状，炉南侧有下水道和窨井坑两处积
水部位，炉北侧渣口上方平台坍塌。（见图二）

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年12月22日凌晨1时50分左右，明锋公司熔炼车间二楼炉台作业人员戴某某正进行加料操作，炉长徐某某、小班长包某某和配电工韩某某在二楼控制室内休息。控制室熔炼炉电极B相和C相电流出现较大波动，熔炼炉炉底发生穿炉漏钢，流淌出的液态合金和炉渣遇南侧下水道和窨井坑内积水发生爆炸并引发燃烧。（见图三）

（二）应急处置情况

2时15分左右，消防部门赶到事故现场组织火灾扑救，5时30分左右，熔炼车间明火基本扑灭。期间3时20分左右，戴某某被救出，身体部分皮肤被烧伤，立即被送至兴化市人民医院救治；继续搜救中，救援人员在二楼控制室内发现徐某某、包某某、韩某某3人，立即送往戴南镇人民医院抢救，3人经抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成3人死亡，1人受伤。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约773万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

熔炼炉炉底耐火材料因长期受到高温电弧辐射以及液态合金侵蚀，在极心圆区域形成薄弱地带，存在炉衬侵蚀、炉底下沉、炉底温度升高等异常现象，最终导致高温液态合金和炉渣从炉底中间部位穿炉泄漏，高温液态合金和炉渣流入熔炼炉南侧下水道和窨井坑，遇水发生爆炸，导致火灾蔓延。

（二）间接原因

1．隐患排查治理不到位。企业未按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(安全监管总局令第16号)认真开展企业隐患排查治理，未将熔炼炉南侧下水道和窨井坑作为隐患进行整改。2019年12月，企业熔炼炉控制室线路着火，造成2人烧伤，事故后企业未按照“四不放过”原则进行调查，未组织人员开展针对性隐患排查，未能查明事故原因，未采取有效措施消除隐患。

2．未按要求配备安全管理人员。企业有职工约120人，虽设立了安全科，但科长2020年7月份离职后，一直未重新配备，仅配备了2名兼职安全员，其中1名兼职安全员直至2020年12月事故发生前才通过安全管理人员考试，另一人未持证。企业安全管理水平较低，无法保障安全生产。

3．规章制度和操作规程不完善。企业虽制定了熔炼岗位安全操作规程，但未修订熔炼岗位现场处置方案。企业停用煤气发生炉，生产工艺发生改变，但岗位安全操作规程未及时更新。未制定炉龄判定标准，未按《铁合金工艺及设备设计规范》（GB50735-2011）在炉底设置不少于3个温度测量点，实际炉体判废仅凭个人经验。

4．企业专项整治任务不落实。企业主要负责人对危险废物处置专项整治行动要求不知晓，仅委托中介服务机构编制企业专项整治方案，未按《茅山镇危险废物处置专项整治实施方案》（茅安委〔2020〕2号）要求开展隐患排查治理并上报自查自改报告。

（三）事故性质

兴化市泰州明锋资源再生科技有限公司“12·22”爆燃事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1．徐某某，炉长、熔炼车间负责人，未有效组织开展隐患排查治理工作，缺少对熔炼炉炉衬日常检查，仅依靠测温枪对装置底部简单测温，未能掌握炉体的侵蚀情况，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2．赵某某，企业生产负责人，负责企业技术和生产工作，作为企业生产安全负责人，对生产工艺了解不深，对熔炼炉的风险认知不足，对安全生产专项整治要求不清楚，未制定筑炉规程和判废标准，未有效开展隐患排查治理工作，对事故发生负有直接责任，建议司法机关追究其刑事责任。

3．徐某某，法定代表人、总经理，企业生产工艺改变，未组织重新修订本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效组织开展本单位隐患排查治理工作，未将熔炼炉南侧水沟作为隐患落实整改；公司安全生产管理不规范，对熔炼炉的危险性认识不足，未针对熔炼岗位制定专门的应急处置措施。未履行主要负责人安全管理职责，违反《安全生产法》第十八条规定，最终造成人员伤亡，对事故发生负有主要领导责任，建议司法机关追究其刑事责任。依据《安全生产法》第九十一条的规定，建议五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。    

（二）事故责任单位及处理建议

明锋公司未按要求配备专职安全管理人员，未有效开展安全生产专项整治工作，未及时修订熔炼车间安全操作规程，未制定筑炉规程和判废标准，未针对熔炼岗位制定专门的应急处置措施。明锋公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，对其处以罚款。

（三）其他处理建议

1．原茅山镇政府（现戴南镇）属地监管责任落实不力，安全生产和环境保护监管人员配备不足，安全监管人员配备与《市政府关于进一步加强全市乡镇（街道）安监机构能力建设的意见》（泰政办发﹝2017﹞131号）规定有较大差距。安全生产专项整治不深入，对危废固废企业的安全监管职责混乱，未按照《茅山镇深入开展安全生产专项整治行动实施方案》（茅委发〔2019〕125号）开展危废固废企业隐患排查治理，对企业安全监管职责不清、人员不足、检查不深入等问题未予以重视和解决，责成原茅山镇（现戴南镇）政府向兴化市委市政府作出书面检查。

2．兴化市政府未按照《兴化市深入开展安全生产专项整治行动实施方案》（兴委办发〔2019〕162号）和《兴化市危险废物处置专项整治实施方案》要求对危险废物开展全过程、全生命周期监管。未有效开展危废处置企业专项整治隐患排查治理，未形成生态环境和应急管理部门联动工作机制，对危险废物综合利用企业处置过程安全监管存在“盲区”，责成兴化市政府向泰州市委市政府作出书面检查。

3．对在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的3名公职人员履职方面的问题线索及相关资料，移交纪委监委调查处理。

六、事故防范和整改措施

1．明锋公司要深刻吸取本次事故教训，建立健全安全管理机构，配足配齐安全管理人员。要根据企业和岗位实际，重新修订《岗位安全技术操作规程》及相关安全制度。有针对性地开展教育培训，提高从业人员的安全意识、事故防范和应急处置能力，杜绝冒险作业情况发生。要不断强化双重预防机制建设，加强危废固废运输、贮存、处置全过程安全监管。全面辨识可能导致事故发生的风险点，落实责任部门、责任人和管控措施。完善隐患排查治理制度、标准和清单，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。

2．原茅山镇（现戴南镇）政府要坚持底线思维和红线思维，正确处理好安全和发展的关系。要聚焦基层综合行政执法改革后安全监管人员职责分工和能力提升，有序推进跨领域跨部门综合监管。要注重加强安全生产监管队伍的业务能力培养，通过组织监管人员业务培训，着力解决镇街监管能力不足的问题。

3．兴化市政府要深刻吸取事故教训，认真“举一反三”，集中推进以涉炉企业为重点的专项治理行动，督促企业围绕金属冶炼、炉衬施工、炉体监测、高温钢水运输吊运等作业，完善安全生产规章制度和操作规程，指导企业按规定上报较大以上安全风险，坚决防止火灾、泄漏、喷溅、爆炸伤人等事故发生，推动企业落实安全生产主体责任。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，根据《国务院安全生产委员会关于印发<国务院安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工>的通知》（安委〔2020〕10号）文件，修订完善安委会成员单位工作职责，清晰界定并严格落实危废固废处置安全监管职责，加强统筹协调和工作衔接，建立完善应急管理和生态环境部门监管联动机制，定期开展联合执法和联合共商，严防安全监管“盲区”。

                   泰州市政府“12·22”较大爆燃事故调查组

                            2021年10月12日