2022年3月2日9时40分左右，位于医药高新区（高港区）明珠街道原鲍徐商业社院内，施工人员在拆除违章建筑过程中发生一起坍塌事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失265万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，3月9日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、城管局、医药高新区（高港区）应急管理局派员组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派医药高新区（高港区）纪委监委）参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故进行技术鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位及人员情况

1.泰州市明珠街道办事处（以下简称：明珠街道办），略。

2.朱某高，承揽明珠街道违法建设拆除作业，泰州市鸿兴装饰有限公司（以下简称：鸿兴装饰）法定代表人，鸿兴装饰经营范围为室内外装修，钢结构工程施工，建筑材料销售。该公司不具备建筑工程施工总承包资质。

明珠街道办长期将拆除辖区内违法建设的任务发包给朱某高，2015年始明珠街道办城管中队与朱某高个人签订合同；因财务开票制度要求，2018年起明珠街道办城管中队与鸿兴装饰签订合同；2020年起以明珠街道办名义与鸿兴装饰签订合同，所有合同每年一签，截至2021年底后未续签。合同内容均为固定格式，双方约定：朱某高按照街道要求组织人工，按照街道要求的时间和标准进行拆除，拆违期间无条件服从街道指挥；每人每日200元，机械费用另行协商确定；拆违期间安全责任由朱某高负责，街道负责组织人员维护现场秩序。

（二）现场情况

违章建筑形成：此次违章建筑位于原鲍徐商业社院内，地址在明珠街道鲍徐社区鲍九路与菜场路交叉路口东南侧。2021年9月，商业社负责人在未办理手续的情况下，将鲍徐原商业社院内原有房屋进行翻建，翻建后变成砖混结构五间七架房。后该违章建筑多次被群众举报，明珠街道综合执法局于2021年10月22日下发《责令限期拆除违法建设通知书》（编号1500809），商业社负责人后续未能提供相应手续，也未自行拆除。2022年2月下旬，街道纪检部门提出上述违章建筑被多次举报仍未处理，要求明珠街道综合执法局迅速处理。明珠街道综合执法局局长马某安排综合执法局指导员吉某来组织强拆。

现场勘验：事发违章建筑为山字形屋顶，东西向约18米m，南北向约8m，墙体高度约2.8m，墙体厚度为24cm，现场勘验时屋顶已拆除完毕，南侧和西侧墙体未拆除；北侧墙体以窗洞为主，相关立柱已被拆除；东侧墙体整体向东侧倒塌，中间部位被掏掘出一个约40cm×20cm的孔洞。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2月26日，吉某来在工作群中要求，综合执法局全体人员周一到鲍徐社区集中，未告知具体事由。2月27日下午5时16分，吉某来电话通知朱某高安排8个拆除作业人员。

2月28日，在街道综合执法局人员维持好现场秩序后，朱某高组织苏某平、张某生、万某山、张某某、李某亚、张某堂、张某银等7名工人到达现场，撬开门锁进入商业社院内并开始拆除，当天将屋顶瓦片拆除完毕；3月1日，拆除了屋梁、屋架、椽子和九厘板等整个屋顶。

3月2日，朱某高带来风镐和发电机等装备，安排7名工人拆除墙体，先行拆除了北侧墙体的4根立柱，后准备拆除东侧墙体，张某堂和张某银因私事离开现场，其他几名工人使用风镐拆除了东侧墙体与南北侧墙体的连接处，后苏某平使用风镐在墙体中间偏下部位（离地约50cm）钻出一个孔洞，并将千斤顶放入孔洞内，其他人员站在墙体东侧使用桁条（原屋顶的圆木料）支撑住墙体，在苏某平使用千斤顶将墙体顶出一条裂缝时，朱某高等6人使用桁条用力向西侧推动墙体，墙体晃动后向东侧反弹并整体倒塌，将墙体东侧苏某平、张某生、万某山、张某某4人压住，其他2人躲避及时未被压到。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员将4人从砖块下救出，并分别送往泰州市人民医院和中西医结合医院抢救，苏某平、张某生经抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故死者：2人。

事故伤者：2人。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失265万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

作业人员在拆墙时，未按照《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）的规定从上至下拆除，违规先将墙体两侧拆除，后使用机械设备使墙体脱离底部，作业人员推动墙体时，墙体反弹后向东侧倒塌，砸中作业人员。

（二）事故间接原因

1.施工队伍不具备资质和规范操作的能力。朱某高不具备拆除作业资质，组织的几名人员均有不同职业（菜贩、退休教师、木匠等），没有进行过专门的岗位技能培训和安全教育培训。施工前未编制拆除作业相关的组织设计或施工方案并进行安全技术交底，相关人员没有正确掌握拆除的方法和安全技术要求。

2.现场拆除作业缺少安全管理和监督。明珠街道办将违法建设拆除作业发包给不具备相关资质的朱某高，现场未配备安全监管人员，未能及时发现和制止施工人员违章作业。

（三）事故性质

经调查认定，医药高新区（高港区）明珠街道“3·2”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

1.朱某高，不具备相关资格承揽建筑物拆除作业，作为此次拆除作业的现场组织者，未编制施工组织设计和安全专项施工方案；未对员工进行安全培训和技术交底；未按照“应从上至下拆除···严禁采用底部掏掘或推倒的方法作业”要求组织作业，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》相关规定，对事故的发生负有责任，建议由司法机关依法处理。

其它相关人员的处理，建议由纪检监察机关给予问责处理。

六、事故防范和整改措施建议

1.明珠街道办应从这起事故中吸取深刻的教训，剖析事故产生的深层次原因，对安全生产各项工作应加强跟踪督办、工作闭环。提升干部职工的安全意识，严格落实“一岗双责”安全生产责任制。严格遵守安全生产法律法规，迅速开展自查自纠，规范第三方服务外包合规管理。加强外包服务的安全生产监督管理，及时消除各类事故隐患。

2.医药高新区（高港区）住建局应按照“三管三必须”要求，以事故为警示，举一反三，做好“乡镇拆违存在安全监管盲区”问题再排查再整改。对照《市防治办关于进一步落实乡镇拆违安全监管的通知》（市防治办〔2020〕2号）文件要求，强化组织领导，层层分解任务，压实工作责任，坚决杜绝类似事故发生。

3.医药高新区（高港区）应深刻吸取事故教训，对2019年江苏省第三安全生产巡查组提出的“乡镇拆违存在安全监管盲区”这一问题，开展问题整改“回头看”，确保问题改彻底、改到位，不反弹。督促相关部门严格落实“三管三必须”要求，做好安全生产监管工作，杜绝层层转发文件，加强督查考核，督促干部职工做到“守土有责、守土尽责”。对相关地区、部门和人员自查走过场、该整改未整改的，要严肃追责问责。做好近期安全生产大检查工作，坚决防范事故发生，确保辖区内安全形势持续稳定向好。

                 泰州市政府“3.2”一般坍塌事故调查组